Одним із ускладнень закритого перелому є крововтрата. Кровотеча із зламаної кістки триває до 3-5 діб. Багато хірургів чомусь кровотеча і крововтрата пов'язують тільки з пошкодженням магістральної судини та зовнішньою кровотечею або кровотечею в порожнину.

Кровотеча завжди буває при закритому переломі. Згідно з дослідженнями Clark (1951), В. Ф. Пожарисського (1972), крововтрата при переломі заднього півкільця тазу може досягати 2-3 л, переднього півкільця таза - 0,8 л, стегнової кістки - 0,5-2,5 л, гомілки - 0,5-1,0 л. Особливо небезпечна кровотеча у хворих похилого та старечого віку при переломах здухвинних кісток і крижів, підвертельних і чрезвертельних переломах стегнової кістки, високих переломах великогомілкової кістки. У хворих з множинними переломами крововтрата може становити 2-3 л і більше.

Жирова емболія – рідкісне, але тяжке ускладнення переломів. Вона найчастіше буває у тих постраждалих, у яких не було діагностовано шок і тому не проводилася протишокова терапія. Вважають, що жирова емболія розвивається через порушення тканинного кровообігу при шоці. Патологічне депонування крові в капілярах, ацидоз внаслідок гіпоксії, порушення хімізму крові є ланками патогенетичного ланцюга. У клініці частіше спостерігається змішана форма емболії – і мозкова, і легенева.

Клінічно жирова емболія проявляється раптовим погіршенням стану хворого («світлий проміжок» від кількох годин до 2 днів). Перший симптом – зміна свідомості потерпілого внаслідок наростаючої гіпоксії головного мозку до втрати свідомості. Важливими ознаками жирової емболії є почастішання дихання, ціаноз шкіри та слизових оболонок (гіпоксія!), Підвищення температури тіла до 39 ° С і вище (очевидно, центрального генезу). Є розсіяні симптоми ураження кори головного мозку, підкіркових утворень та стовбура: згладженість носогубної складки, відхилення язика, розлад ковтання, менінгеальні симптоми. На рентгенограмах легень відзначаються симптоми набряку – картина «снігової хуртовини».

Дуже важливо диференціювати жирову емболію від внутрішньочерепної гематоми, що наростає, так як і в тому, і в іншому випадку є «світлий проміжок». При гематомі чіткіше виражені осередкові симптоми ураження однієї півкулі, менш виражені симптоми ураження підкіркових областей та стовбура мозку. Для гематоми характерна і брадикардія, немає такої задишки та гіпоксії, як при емболії. Допомагають спеціальні методи дослідження: картина «снігової хуртовини» на рентгенограмах легень, усунення серединних структур мозку на ехоенцефалограмах при гематомі, підвищення тиску цереброспінальної рідини та кров у цереброспінальній рідині при гематомі. Велике значення має вивчення очного дна: може бути видно краплі жиру в капілярах очного дна при емболії; розширення вен та згладженість контурів зорового нерва при гематомі.

Поряд із загальними ускладненнями закритих переломів можуть бути і місцеві ускладнення. До них насамперед слід віднести внутрішній пролежень, який часто буває при повному зміщенні уламків великогомілкової кістки. Внутрішній пролежень значно ускладнює використання багатьох методів лікування.

При закритих переломаху деяких випадках розвивається некроз шкіри внаслідок прямої травми або тиску уламків кістки зсередини. В результаті закритий перелом може перетворитися через кілька днів на відкритий і називається вторинно-відкритим.

Скупчення гематоми в субфасциальному просторі при закритих переломах кісток часто викликає розвиток субфасціального гіпертензійного синдрому з розладом кровообігу та іннервації дистальних відділів кінцівки через стиснення судинно-нервового пучка.

Субфасціальний гіпертензійний синдром, здавлення або пошкодження магістральної судини уламком кістки можуть призвести до розвитку гангрени кінцівки, тромбозів венозних та артеріальних судин, недостатності кровопостачання кінцівки, фолькманівської контрактури, а при пошкодженні нервів до паралічів, парезів. При закритих переломах рідко виникає нагноєння гематоми.

При відкритих переломах

Найчастішими ускладненнями є поверхневе або глибоке нагноєння рани, остеомієліт, значно рідше розвивається анаеробна інфекція.

У постраждалих з множинними, поєднаними пошкодженнями та відкритими переломами, поряд із шоком можлива жирова емболія.

При переломах,що супроводжуються тривалим роздавлюванням кінцівки, може спостерігатися синдром тривалого здавлення при поєднаному пошкодженні магістральних судин – анемія.

До пізніх ускладнень

перелому відносять неправильне зрощення уламків, уповільнене зрощення, незрощені переломи та хибні суглоби. Нерідко переломи ускладнюються синдромом Зудека. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах найчастішими ускладненнями є утворення гетеротопічних параартикулярних осифікатів, посттравматичний деформуючий артроз, контрактури, посттравматичний набряк.

Вивихи.

Під впливом гострої або хронічної інфекції (остеоміеліт, туберкульоз) може наступити руйнація однієї або обох суглобових поверхонь, внаслідок чого суглобова головка зміщується по відношенню до суглобової западини, розвивається підвивих, а іноді повний вивих. Розвиток пухлини в головці кістки або в суглобовій западині також порушує нормальне співвідношення суглобових поверхонь: збільшена голівка не може поміщатися в суглобовій западині і поступово виходить із неї. Розтягнення зв'язок суглоба при водянці його або після травми веде до порушення нормального положення суглобових кінців кістки, і при незначному впливі зовнішньої сили суглобові поверхні можуть легко зміщуватися. Порушення м'язового апарату суглоба (паралічі та атрофія м'язів) також може сприяти розвитку патологічних вивихів; вивихи або підвивихи можуть статися і внаслідок паралічу однієї групи м'язів за збереження нормальної сили антагоністів.

Перелом – це порушення цілісності кісткової тканини, яке часто супроводжується ушкодженнями м'язів, зв'язок, судин, нервових закінчень, шкірних покривів. У зв'язку з цим виникає гострий біль, зміна форми того чи іншого органу, порушення рухової активності.

Наслідок

Згодом травми або вже в ході лікування, можливі ускладнення переломів. Виникають вони з низки причин, які ми розглянемо нижче. Сучасна медицина наслідки переломів умовно поділяє на дві групи:

• ускладнення внаслідок отримання травми та порушення цілісності кісток;
• ускладнення, що виникли безпосередньо під час лікування переломів.

Наслідки травми можуть бути серйозними. Адже при переломі може порушитись цілісність м'язової тканини, статися розрив судин та нервових закінчень. Залежно від виду травми ушкоджуються:

• речовина головного мозку (перелом кісток черепа);
• розрив плеври та пошкодження легені (при травмі грудної клітки та ребер);
• пошкодження сечостатевої системи, жіночих репродуктивних органів та інші наслідки.

Найчастіше, багато ускладнень виникають після травми, при неправильно наданої першої допомоги і транспортування потерпілого.

Коли з тих чи інших обставин призначається не зовсім виправдане лікування перелому кісток або обрані методи терапії порушуються безпосередньо самим пацієнтом, негативних наслідків не уникнути. Що ж відбувається? Якщо уламки були неправильно зіставлені, то вони зростаються в неправильному положенні, що призводить до додаткових больових відчуттів, деформації та обмеження в русі (кульгавість, недостатня ротація, здавлювання внутрішніх органів та інші) і утворюється велика кісткова мозоль. При незрощенні кісток утворюється хибний суглоб.

Після відкритого перелому, при неправильному лікуванні (недостатня антисептична, протимікробна обробка рани) може виникнути інфікування, що призведе до гнійного утворення всередині кістки. Таке ускладнення може суттєво ускладнити процес одужання і навіть назавжди завдати шкоди здоров'ю.

Після тривалої іммобілізації, при недотриманні рекомендацій лікаря можуть розвиватися:

• застій у легенях, що веде до пневмонії;
• утворення тромбів у венах нижніх кінцівок;
• пролежні;
• атрофія м'язів та застій суглобів.

Також виділяють такі ускладнення при порушенні цілісності кісток:

• великі крововтрати;
• жирова емболія;
• компартмент синдрому.

Після перелому кровотеча може тривати до п'яти днів. Це явище відбувається при розриві магістральної судини при відкритому порушенні цілісності кістки. Закриті також супроводжуються рясними крововтратами. Наприклад, при зламі тазу можна втратити до трьох літрів крові.

Жирова емболія виникає при неправильному усуненні травматичних шоків і відноситься до рідкісних, але досить серйозних ускладнень, при якому порушується кровообіг у тканинах. Виділяють мозкову, легеневу, змішану форму емболії. Після переломів проявляється саме змішана. Постраждалий наголошує на раптовому погіршенні здоров'я. Виявляється це у вигляді:

• втрати свідомості (гіпоксія головного мозку);
• стрибок температури тіла до 40 градусів;
• часте дихання;
• ціаноз шкіри та слизових;
• згладженість носогубної складки;
• западання мови;
• порушення ковтального рефлексу;
• поява симптомів менінгіту;
• відбуваються зміни у легенях, які можна побачити під час рентгенологічних обстежень.

При внутрішньочерепних гематомі можуть виникнути ускладнення очного дна. У ході емболії в капіляри очей проникають крапельки жиру, які призводять до порушень.

Зупинимося докладніше на ускладненнях, які виникають у результаті неправильних дій лікарів. Насамперед, зазначимо, що їх можна систематизувати та віднести до наступних груп:

• постановка неправильного діагнозу і внаслідок цього виникли ускладнення;
• порушення перед початком лікування (організаційні);
• неправильне виконання одіомоментної репозиції кісток та їх фіксації;
• неправильний вибір при встановленні спиць;
• ускладнення у ході хірургічних операцій;
• установка компресійно-дистракційних апаратів з порушенням техніки та правил.

При неправильно встановленому діагнозі, а це має місце при численних переломах, поєднаній травмі, компресії головного мозку, коли один діагноз стирає симптоматику другого, поза увагою залишаються переломи стопи, хребетного стовпа, кісточки, виросток гомілкової кістки, стегнової кістки. У разі закритих трав часто без уваги залишаються порушення цілісності судин (кровоносних артерій), нервів. Ці недогляди призводять до серйозних наслідків.

Можливі ускладнення, коли перелом лікує малодосвідчений травматолог, велика ймовірність виникає й за відсутності у лікарні спеціальних апаратів щодо одномоментної репозиції чи скелетного вытяжения. Недостатньо обладнана медична база не дає можливості навіть досвідченому лікарю вжити всіх необхідних заходів для запобігання всіляким ускладненням.

Одномоментна репозиція має проводитись лише під загальним наркозом. Порушення цих правил призводить до травмування м'язової тканини, яка повністю розслаблена.

Відновлення цілісності не всіх уламків у суглобах, спричиняє утворення артрозу та епіфізеолізу, особливо це стосується дитячого організму, кістки яких продовжують рости і можуть повторно деформуватися.

Від правильної та надійної фіксації кістки, а також від терміну носіння гіпсу, також багато залежить. Низька якість скріплення призводить до утворення помилкового суглоба, занадто туга пов'язка (гіпс) - порушує кровообіг та лімфоток у тканинах, що загрожує ішемічною контрактурою та ослабленням м'язів.

Неправильне встановлення спиці Кіршнера через ростковий хрящ у дітей може призвести до уповільненого зростання кістки. Використання тільки м'яких тканин, загрожує виникнення больових відчуттів. Коли спиця проходить через суглоб, це може призвести до виникнення реактивного синовіту та зліпленого артриту. Також серйозні порушення спричиняє і встановлення надмірного вантажу за технології витягу.

Під час операцій та після них також можливі ускладнення. Не правильний вибір матеріалів та приладів для відновлення цілісності кістки та тканин, тягне за собою низку проблем. Від збільшення часу на зрощення перелому та відновлення тканин до нагноєння та емболічного порушення, остеомієліту.

Ішемічна контрактура – ​​при несвоєчасному виявленні та лікуванні найчастіше наводить незворотні процеси, що призводять до інвалідності або навіть ампутації кінцівки. Виникає через несвоєчасну діагностику розриву артерій при переломах та тромбозі, що виникло внаслідок порушення кровообігу та лімфотоку у пошкоджених тканинах.

Профілактика ускладнень після порушення цілісності кісток

Профілактика має значення для відновлення організму після важкої травми. Ці методи спрямовані на попередження можливих ускладнень. Після важкого травматичного шоку для попередження розвитку емболії потерпілому вводять внутрішньовенно розчин глюкози (10-20%), також проводять надійну іммобілізацію травмованої частини.

Профілактика контрактури полягає у своєчасному виявленні пошкоджень кровообігів та їх усуненні, а також у правильному накладенні гіпсу та постійному огляді кінцівки на предмет виникнення некрозу тканин.

Відразу після накладання гіпсу необхідно починати робити найпростішу гімнастику для профілактики застійних явищ у тканинах. На перших етапах це лише легкі постукування пальцями по гіпсу. Подальше введення вправ ранкової гігієнічної гімнастики залежить від розташування травми і ступеня її складності. При пошкодженні хребта та спинного мозку, гімнастика рекомендована після перших покращень у загальному стані. Зазвичай це посідає п'ятий день.

Під час іммобілізації тривалість гімнастичних вправ не перевищує 10 хв, треба починати з 3-5 хвилин.

Після зняття гіпсу потрібно ще певний час не навантажувати пошкоджені ділянки скелета (ходити можна починати тільки з дозволу лікаря). Як реабілітаційні заходи, призначається цілий комплекс методів для відновлення тканин і кісток. Лікувальна фізкультура, яка розробляється з урахуванням індивідуальних показань – це профілактика застійних явищ та закостеніння суглобових кісток, після тривалої іммобілізації. Виконувати вправи спочатку необхідно під наглядом лікаря-реабілітолога, за строго розробленою схемою.

Профілактика м'язової гіпотрофії та атрофії полягає також у правильному збалансованому харчуванні та прийомі спеціальних препаратів. Внаслідок порушення цілісності кісток, пошкодження торкається і м'язових тканин. Вони потребують додаткового збагачення вітамінними компонентами та мікроелементами. Важливо в цей час включати до раціону продукти, що містять білок (важливий будівельний матеріал) - молочні продукти, рибу, яйця. Для надходження в організм необхідних вітамінів потрібно їсти більше свіжих фруктів і овочів.

При переломах кісток, для їхнього кращого зрощення та профілактики утворення хибного суглоба, необхідно забезпечити споживання добової дози (1.5 г) кальцію. Паралельно слід пропити вітамінний комплекс. Який саме вибрати, підкаже лікар, спираючись на показання та особливості організму.

Перша допомога пораненим у кінцівці включає тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі, накладання асептичної пов'язки за допомогою ППІ, знеболювання зі шприц-тюбика (I мл 2% розчину промедолу), транспортну іммобілізацію підручними засобами та застосування таблетованого антибіотика (доксицикліну).

Долікарська допомога здійснюється фельдшером, який контролює правильність проведених раніше заходів та усуває зазначені недоліки. Пораненим у стані шоку налагоджується струменеве внутрішньовенне введення плазмозамінників, вводяться серцеві та судинні аналептики.

Перша лікарська допомога. У збройному конфлікті перша лікарська допомога розглядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації тяжко поранених безпосередньо у МВГ

1. го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. У великомасштабній війні після першої лікарської допомоги всі поранені евакуюються в омедб (омедо).

Серед поранених у кінцівки виділяються такі сортувальні групи.

1. Потребують невідкладних заходів першої лікарської допомоги. У цю групу входять поранені з кровотечею, важким шоком, зі джгутами, з відривом або руйнуванням кінцівки - вони прямують у першу чергу.
2. Потребують проведення заходів першої лікарської допомоги в перев'язувальній - в порядку черги. До них відносяться поранені з переломами довгих кісток без явищ шоку, з великим пошкодженням м'яких тканин.
3. Підлягають подальшій евакуації після надання медичної допомоги на сортувальному майданчику. До цієї групи належать решта поранених у кінцівці без легкопоранених. За показаннями їм підбинтовуються промоклі кров'ю пов'язки, вводяться анальгетики, антибіотики, правцевий анатоксин, здійснюється або покращується транспортна іммобілізація.

Серед заходів профілактики та боротьби з травматичним шоком при пораненнях кінцівок у МПП (мед) головними є: струменеве внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів, знеболювання шляхом виконання новокаїнових блокад накладання транспортних шин.

Новокаїнові блокади здійснюються у перев'язувальній. При вогнепальних пораненнях і відкритих переломах кісток методом вибору є провідникові та футлярні блокади, що проводяться в межах здорових тканин проксимальніше за місце ушкодження. При закритих переломах кісток кінцівок найбільш раціональним способом знеболювання є введення новокаїну в гематому (техніку виконання блокад див. в гл. 6).

Імпровізовані засоби транспортної іммобілізації при їх неефективності замінюються на табельні (комплект Б-2), особливо при переломах стегна, пошкодження тазостегнових та колінних суглобів.

Транспортна іммобілізація здійснюється за такими показаннями: - Переломи кісток; пошкодження суглобів, магістральних судин та нервів; великі ушкодження м'яких тканин; СДС; великі опіки та відмороження.

Правила транспортної іммобілізації.

1. Іммобілізація здійснюється якомога раніше після травми.
2. Перед накладанням шини проводиться знеболювання (запровадження анальгетиків, новокаїнові блокади).
3. Здійснюється знерухомлення не менше двох суміжних суглобів, що прилягають до пошкодженого сегменту кінцівки (при переломах стегна та плеча знерухомлюються три суглоби).
4. При грубій деформації кінцівки в результаті переломів кісток – для попередження здавлення магістральних судин та нервів – кінцівці надається правильне положення.
5. Фіксація пошкодженої кінцівки здійснюється в середньофізіологічному положенні (при якому досягається рівновага м'язів згиначів та розгиначів). Це забезпечує мінімальну рухливість кісткових уламків, і сегменти кінцівки, що іммобілізуються, знаходяться в зручному для пораненого положенні.
6. Обов'язковий захист кісткових виступів від травмування шиною: шини повинні накладатися на обмундирування, взуття. Додатково використовуються ватно-марлеві прокладки.
7. При накладеному джгуті прибинтовування шини здійснюється таким чином, щоб залишити джгут помітним та доступним для додаткового затягування або розслаблення.
8. У холодну пору року кінцівки після іммобілізації необхідно додатково утеплювати.

Для іммобілізації верхньої кінцівки використовуються сходові та фанерні шини, косинки. При пошкодженнях плечового суглоба, плечової кістки та ліктьового суглоба застосовується сходова шина, яка накладається від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба. Пошкоджена верхня кінцівка наводиться до тулуба, в пахвової западині - ватно-марлевий валик, ліктьовий суглоб зігнутий під кутом 90°, передпліччя - у середньому положенні

між супінацією та пронацією, кисть - у положенні тильної флексії, що досягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в кисть пораненого. Кінці сходової шини зв'язуються між собою і верхня кінцівка додатково фіксується косинкою (рис. 23.12).

Пошкоджене передпліччя та променево-зап'ястковий суглоб іммобілізуються сходовою шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча. При пошкодженні кисті використовується фанерна шина до ліктьового суглоба. У цих випадках верхня кінцівка підвішується на бинті чи ремені.

Транспортна іммобілізація нижньої кінцівки здійснюється за допомогою сходових, фанерних шин або шин Дітеріхса. При пошкодженнях тазостегнового суглоба, стегнової кістки та колінного суглоба застосовується шина Дітеріхса (рис. 23.13) або 4 сходові шини: одна по задній поверхні від пальців до середини спини, інша по передній поверхні від гомілковостопного суглоба до пупка, ще одна по зовнішній поверхні - по внутрішній.

Шина, яка розташована по задній поверхні, моделюється шляхом згинання її в ділянці гомілковостопного суглоба під кутом 90°, в ділянці колінного суглоба - 160°.

Методика іммобілізації шиною М. М. Дітеріхса.

1. Виготовляється підгонка до зовнішньої і внутрішньої бранш шини (зовнішня бранша повинна упиратися в пахвову ямку, внутрішня - в промежину пораненого).

1. До стопи (з одягненим взуттям або з ватно-марлевою прокладкою на тильній поверхні) прибинтовується підошва шини.
2. Бранші шини проводяться через металеві скоби підошви та прикладаються до кінцівки. Це положення фіксується широкими матер'яними тасьмами, прикріпленими до бранш (одна з тасьм обов'язково проводиться навколо надпліччя з протилежного боку тулуба пораненого).
3. Підготовляється закрутка, яка проводиться через підошву та щілину у виступі зовнішньої бранші (рис. 23.14).
4. Проводиться обережне витягування за дистальну частину кінцівки, яке завершується підтягуванням закрутки та її фіксацією.
5. Кісткові виступи (області великого рожна, виростків колінного суглоба, кісточок) додатково захищаються ватно-марлевими прокладками.
6. Шина Дітеріхса зміцнюється двома сходовими шинами: по задній поверхні (з моделюванням в області колінного суглоба) і навколо тазу на рівні кульшових суглобів, а потім прибинтовується до кінцівки.

При пошкодженні гомілки та гомілковостопного суглоба для іммобілізації використовуються три сходові або сходові та дві фанерні шини, що розташовуються від кінчиків пальців до верхньої третини стегна по задній.

Рис. 23.14. Методика здійснення витяжки при накладенні шини Дітеріхса

Рис. 23.15. Транспортна іммобілізація нижньої кінцівки сходовими шинами при переломі кісток гомілки

поверхні (сходова шина), зовнішньої та внутрішньої поверхонь (фанерні шини) нижньої кінцівки (рис. 23.15).

Іммобілізація пошкодженої стопи здійснюється двома сходовими шинами, одна з яких розташовується по задній поверхні від пальців до колінного суглоба, друга - по зовнішній та внутрішній поверхнях після П-подібного вигину.

При наданні першої лікарської допомоги у перев'язувальній також проводиться відсікання дистальної ділянки кінцівки, що висить на невеликому шкірному або шкірно-м'язовому клапті і повністю втратило життєздатність. Ця операція виконується з метою зниження травматизації кінцівки за подальшої евакуації. Обов'язковою умовою є гарне знеболювання: внутрішньом'язове введення промедолу, провідникова новокаїнова блокада та місцева інфільтраційна анестезія клаптя, що перетинається.

Для попередження ІО пораненим з вогнепальними та відкритими переломами, великими ранами м'яких тканин проводиться пара-вульнарне введення антибіотиків (пеніцилін 1 млн ОД). Усім пораненим і ураженим здійснюється профілактика правця - вводиться підшкірно правцевий анатоксин (0,5-1,0 мл).

Кваліфікована хірургічна допомога. При добре налагодженій авіамедичній евакуації у збройному конфлікті доцільно всіх поранених доставляти безпосередньо на етап надання СХП,

минаючи омедб (омедо). У таких умовах етап надання кваліфікованої медичної допомоги використовується за призначенням лише за порушення евакуації повітряним транспортом. При доставці поранених у кінцівки в омедб (омедо СпН) їм проводиться передевакуаційна підготовка в обсязі першої лікарської допомоги. Кваліфікована хірургічна допомога надається лише за життєвими показаннями.

В умовах великомасштабної війни кваліфікована хірургічна допомога надається в обсягах – від невідкладного до повного.

При сортуванні поранених у кінцівки виділяються такі групи.

1. Потребують невідкладних операцій (триває зовнішня кровотеча; поранені з накладеними джгутами; відриви і руйнування кінцівок з кровотечею, незважаючи на накладений джгут. Вони прямують у перев'язувальну для тяжко поранених в першу чергу. Поранені, які потребують складних операцій. магістральних судин), прямують до операційної.
2. Підлягають хірургічному лікуванню за терміновими показаннями (поранені з некомпенсованою ішемією внаслідок пошкодження кровоносних судин; анаеробна інфекція; ішемічний некроз кінцівок; поранення кінцівок зі значним пошкодженням м'яких тканин, у т.ч. при вогнепальних переломах довгих кісток, ран;

Заражені отруйними речовинами та РВ, рясно забруднені землею; тяжка поєднана бойова травма з множинними переломами довгих кісток). Ці поранені прямують у перев'язувальну для важкопоранених у порядку черги. Поранені з анаеробною інфекцією відразу прямують до «анаеробного» намету.

1. Підлягають подальшій евакуації після надання необхідної медичної допомоги в умовах сортувально-евакуаційного відділення. За показаннями їм повторно вводиться пеніцилін, при больовому синдромі – промедол, підбинтовуються промоклі від крові пов'язки, покращується транспортна іммобілізація. Шини Дітеріхса укріплюються гіпсовими кільцями. Потім поранені прямують до евакуаційних наметів.
2. Легкоранені (див. пп. 23.1.7).

У разі виконання в перев'язувальній омедбі ПХО вогнепальних переломів довгих кісток (за наявності невідкладних або термінових показань до втручання) операція завершується лікувально-транспортною іммобілізацією за допомогою апаратів КСТ-1.

Спеціалізована хірургічна допомога пораненим у кінцівки у збройному конфлікті надається у МВГ 1-го ешелону, де (при первинній доставці поранених) здійснюється медичне сортування на вищеперелічені групи, проводяться невідкладні та термінові, а потім відстрочені операції. Однак ці операції виконуються фахівцями у вичерпному обсязі, і при лікуванні поранених застосовуються нові ефективні технології (зовнішній остеосинтез переломів, реконструкції кровоносних судин та ін.), що значно покращує результати поранень. Через

1. 3 доби поранені евакуюються для лікування в лікувальні заклади 2-3-го ешелонів.

У великомасштабній війні спеціалізована хірургічна допомога пораненим нарешті надається у кількох шпиталях ГБ. Поранені з переломами довгих кісток та пошкодженнями великих суглобів лікуються у ВПТрГ; з відривами, руйнуваннями або після ампутацій кінцівок, з тяжкими пошкодженнями кисті та стопи, з великими пошкодженнями м'яких тканин – у ВПСГ; легкопоранені - у ВПГЛР.

Долікування поранених у кінцівці з переломами кісток, враховуючи тривалі терміни іммобілізації та необхідність повторних втручань, здійснюється у ТГЗ.

Відсутність чітких ознак консолідації, появи кісткової мозолі на рентгенограмі через 2 місяці після репозиції та фіксації уламків слід розцінювати як уповільнення консолідації. Загальними причинами можуть бути вік, аліментарні, ендокринні порушення, авітаміноз, супутні захворювання (діабет, ендартеріїт, атеросклероз та ін.). До місцевих причин відносяться недостатня фіксація уламків, незадовільна репозиція, дефекти кістки, інтерпозиція, порушення кровообігу та іннервації, лімфостаз, рубцеві зміни та запальні процеси у тканинах.

Лікувальна тактика.Контроль за стабільністю фіксації уламків. Госпіталізація для заміни іммобілізації гіпсовою пов'язкою більш активний метод лікування - насамперед, застосування компресійного апарату зовнішньої фіксації. Корекція обмінних процесів.

Розпізнавання формування л ож н о г о с у с т а в а базується на рентгенологічній інформації: склерозування замикаючих пластинок на кінцях кісткових фрагментів, чітко простежувана лінія перелому, надмірне розростання кісткової тканини на кінцях основних уламків (гіперваскулярні суглоби) або навпаки. відсутність ознак консолідації та остеопороз кінцевих відділів уламків (гіповаску-лярні суглоби). Якщо пройшли подвійні терміни середньої тривалості консолідації кістки, то хибний суглоб вважається таким, що сформувався.

Ознаки: біль при осьовому навантаженні, при бічних та ротаційних навантаженнях, набряк м'яких тканин. Рухливість дома колишнього перелому може бути малопомітною (тугий хибний суглоб) чи вираженої (болтающийся хибний суглоб).

При гіперваскулярній формі шкіра в області неоартрозу потовщена, гіперпігментована з відтінком гіперемії, теплішою за оточуючі ділянки на 0,5…1,5°С. При гіповаскулярній формі шкіра витончена, з синюшним відтінком, холодніше оточуючих ділянок.

169. Лікування хибного суглоба бошеберцевої кістки апаратом Ілізарова.

Профілактикаполягає у своєчасній діагностиці уповільненої консолідації, а також у правильному виборі методу лікування переломів та якісному його виконанні. Важливе значення мають раннє включення до процесу реабілітації дозованого опорно-рухового навантаження та використання додаткових засобів корекції обмінних процесів. Лікування хибних суглобів - оперативне, переважно із застосуванням методів ГА. Ілізарова (рис. 16 8, 169).

Кожне пошкодження кінцівки може супроводжуватися розвитком контрактури в одному або кількох суглобах, тимчасової чи стійкої, обмеженої чи вираженої.

Причини:внутрішньосуглобові та навколосуглобові пошкодження та переломи, посттравматичні артрити та артрози, тривала іммобілізація (більше 3 -4 міс) та тривале вимушене становище при больовому синдромі.

Відсутність рухової активності, застійний набряк, запальний процеспорушують обмінні процеси в м'язах, що веде до міодистрофії, зниження скорочувальної здатності м'язових волокон та заміни їх сполучною тканиною. У перші 3-4 тижні після травми йде активне загоєння ран м'яких тканин, формування рубців, спайок фасциально-м'язових утворень. Якщо в цей період відсутні рухи м'язів та сухожилля (хоча б пасивні та мінімальні), то в області ковзного апарату починають формуватися рубці та спайки, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку міофасціотенодезу. Цьому сприяють елементи навколокісткової рани та великі крововиливи. Зв'язки та суглобові сумки втрачають еластичність і зморщуються. В результаті розладів венозного та лімфатичного відтоку в суглобах накопичуються набряковий випіт та фібрин, які є основою для формування внутрішньосуглобових спайок. Рубці, що утворюються на їх місці (міжм'язові, м'язово-кісткові, внутрішньо-і навколосуглобові, сухожильно-піхвові) ведуть до стійких контрактур. Руйнування суглобового хряща внаслідок травми або дистрофічних процесів веде до формування міцних рубців і спайок безпосередньо між суглобовими кінцями кісток, що зчленовуються. В результаті формуються фіброзні анкілози, при дуже тривалій бездіяльності суглоба – кісткові.

Ознаки контрактури:обмеження рухів у суглобі, при обмеженні розгинання контрактура вважається згинальною, при обмеженні згинання - розгинальною, при обмеженні згинання і розгинання - згинально-розгинальною. За наявності коливальних рухів у суглобі говорять про ригідність суглоба. Повна нерухомість у суглобі називається анкілозом.

170. Ортопедичний апарат Віленського - Антошкіна з поливика з фіксуючими колінним суглобом ступінчастими шарнірами, що мають замикаючий пристрій.

171. Шарнірно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна на колінному суглобі.

172. Апарат Ілізарова для розробки ліктьового (а) та колінного (б) суглобів.

Лікування.Проводять активну та пасивну ЛФК, трудотерапію, масаж, теплові процедури (парафін, озокерит), електростимуляцію м'язів, фонофорез лідази та гідрокортизону, гідротерапію. При міогенних контрактурах показані вправи, переважно спрямовані на розслаблення та розтягнення м'язів. При десмогенних контрактурах активні вправи доповнюють пасивними за допомогою механотерапії.

Лікувальний ефект, досягнутий коригуючими вправами, закріплюють фіксаційними пов'язками та ортопедичними засобами. Стійкі контрактури успішно лікують за допомогою редресації, зовнішніх функціональних апаратів (рис. 170-172), оперативних втручань (міоліз, теноліз, артроліз).

При підозрі на розвиток контрактури Фолькмана слід негайно зняти гіпсову пов'язку, надати кінцівки високе становище (профілактика набряку), забезпечити місцеву гіпотермію (15…20°С), запровадити судинорозширювальні, спазмолітичні та антикоагулянтні препарати. Ефективними є періартеріальні новокаїнові блокади, блокада шийного симпатичного вузла, фасціотомії.

Причини:запізніле або неповноцінне лікування переломів та вивихів у гострому періоді травми, дефекти діагностики, тяжкі роздроблені переломи, гнійні ускладнення.

Вирішення проблеми відновлення довжини кінцівки та виправлення деформації без втрати кістки протягом стало можливим лише після впровадження методів дистракції за допомогою апаратів зовнішньої фіксації кісток. Методи ГА.Ілізарова дозволяють виправити будь-які деформації кінцівок та відновити довжину кісток, що особливо важливо для нижніх кінцівок (рис. 173-176).

Для усунення деформації хребта нині використовують зовнішні апарати з педикулокорпоральною фіксацією хребців.

174. Подовження плечової кістки за Г.А. Ілізарова.

ІНФЕКЦІЙНІ УСТАНОВЛЕННЯ ТРАВМ

МАЛІ ФОРМИ НАГНАЕННЯДо малих форм нагноєння відносяться локальні осередки слабовірулентної інфекції в області післяопераційних ран (джерела: гематома, асептичний крайовий некроз травмованих м'яких тканин, лігатури, сторонні тіла), околоспицевых ран (постійна мікротравматизація, повторні мікробні інвазії) уламками зсередини, гіпсовими пов'язками зовні. Підвищення вмісту мікробних тіл на 1 г тканини рани понад 10 s є вирішальним фактором у розвитку нагноєння. У більшості хворих ці ускладнення розвиваються в ранні терміни-До 1 міс з моменту операції, але можуть виникати і пізніше. Несвоєчасне та нерадикальне лікування малих форм нагноєння, особливо гематом,веде до розвитку важких гнійних процесів – абсцесів, флегмон, остеомієліту.

Ознаки:місцеві інтенсивні болі в перші 2 доби після операції або травми, виражена набряклість, ознаки загальної інтоксикації (токсико-резорбтивна лихоманка з підйомами температури вечорами до 38 ... 40 ° С, тахікардія, тахіпное, озноб). Характерні скарги на головний біль, безсоння, пітливість, дратівливість, підвищену стомлюваність, тяжкі, неприємні відчуття без певної локалізації. На важку інтоксикацію вказують апатія, депресія, поява зорових та слухових галюцинацій. У крові - стійка анемія лейкоцитоз, нейтрофільний зсув у формулі крові вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ. Гематоми можуть розкритися мимовільно протягом 1 тижня після появи клінічних ознак, проте видаляти їх слід хірургічним шляхом у більш ранні терміни. Інфекційні ускладнення слід очікувати після тривалих операцій (більше 1 1/2 год), вираженої операційної крововтрати (більше 0,5 л), травматичних втручань, застосування біологічних та синтетичних матеріалів, за наявності супутніх захворювань (діабет, респіраторні, хронічні шлунково- кишкові захворювання, стоматит, карієс та ін.).

Лікування післяопераційних гематом має бути раннім, комплексним, радикальним. На тлі активної детоксикаційної терапії під загальним знеболенням широко розкривають гематому (після попереднього її контрастування розчинами метиленового синього або діамантового зеленого), проводять ретельну ревізію рани, орієнтуючись по забарвленим тканинам, видаляють нежиттєздатком. опромінюють лазером, вакуумують. Питання збереження чи видалення конструкцій (стрижнів, гвинтів, пластин, ендопротезів) вирішують індивідуально. Рану зашивають наглухо після висічення країв із залишенням дренажів для активного дренування та проточного промивання протягом 1-2 тижнів.

У післяопераційному періоді проводять активну антибактеріальну терапію, загальнозміцнюючу терапію. До загоєння рани кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою.

Лікуваннязапалення околоспіцевих ран проводять за правилами гнійної хірургії. При перших ознаках (набряк, почервоніння, біль, підвищення місцевої температури) шкіру і підшкірну клітковину навколо спиці інфільтрують новокаїном з антибіотиками і розсікають подовжньо не менше ніж на 3 см. Рану обробляють розчинами антисептиків і тампонують порошкоподібними сорбентами (гелевін, вугілля), а за їх відсутності - марлевими тампонами з гіпертонічним розчином хлориду натрію, які змінюють 2 рази на день. Зазвичай протягом 2 діб запальний процес усувається, рана гоїться до 7-8-го дня. Якщо ліквідувати запалення м'яких тканин за 2-3 дні не вдається, з рани з'являються гнійні виділення та розвивається. загальна реакціяорганізму, то спицю видаляють і виробляють широке дренування через обидва спицеві отвори у шкірі. Призначають загальну та місцеву антибактеріальну терапію, УФО, лазеро- та магнітотерапію.

Лігатурні норицівиявляються після розтину мізерними, але затятими серозно-гнійними виділеннями, які можуть мимоволі закритися після відходження лігатури. Будучи потенційною причиною розвитку важких гнійних процесів, вони потребують раннього хірургічного втручання. Обов'язкові рентгеноконтрастні дослідження та фарбування свищевих ходів перед операцією.

Лікуванняпролежнів включає підвищення загальної реактивності організму (переливання крові, введення білкових препаратів, вітамінів, анаболічних стероїдів, імуностимуляторів) та стимуляцію місцевих процесів регенерації впливом на патологічні та прикордонні тканини протео-дитичними ферментами (хімотрипсин, терилитин), розчин ле-восин, левомеколь), опромінення лазером, УФО. При великої площіпролежня показана вільна та невільна шкірна пластика.

Профілактика гнійних ускладнень відкритих переломів. Первинна хірургічна обробка рани має бути проведена протягом 4-6 годин після травми. Щогодини відстрочення оперативного втручання збільшує ймовірність розвитку нагноєння та остеомієліту. Обробка основних кісткових фрагментів включає механічне очищення їх кінців, видалення з кістковомозкових каналів пробок, що складаються з кісткових уламків і розмозжених м'яких тканин, рясна обробка кісткової рани розчинами антисептиків із застосуванням ультразвукової кавітації. Дрібні уламки зазвичай видаляють, середні та великі, не пов'язані з м'якими тканинами, вилучають, очищають, поміщають на кілька хвилин у насичений розчин антисептиків, а потім - в ізотонічний розчин хлориду натрію з антибіотиками (наприклад, канаміцину 2 млн ОД на 100 мл). Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, обробляють як основні кісткові фрагменти. Після репозиції та фіксації основних фрагментів уламки укладають таким чином, щоб м'язи повністю ізолювали їх від поверхневих тканин. Для цього може бути використана і міопластика. Великі вільно лежать уламки доцільно відразу поміщати в неушкоджену м'язову тканину (краще в області проксимального основного фрагмента), а через 2-4 тижні транспортувати їх за допомогою апарату за методикою ГА.Ілізарова до місця перелому або використовувати при відновлювальній операції умовах. Помилково укладати кісткові уламки безпосередньо на скелетовані ділянки основних кісткових фрагментів, оскільки останні, будучи ізольованими від м'язів цими уламками, секвеструються. Унікальну можливість усунення кісткових та кістково-м'якотканих дефектів та відновлення анатомії та функції пошкоджених кінцівок дають методи ГА.Ілізарова. Рана повинна бути закрита місцевими шкірними, шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями. При розмозженні м'яких тканин показано припливно-відточне дренування післяопераційної рани протягом 1-2 тижнів, без розмозження тканин - досить активне дренування протягом 48 год. До операції, під час і після (протягом 2 діб) необхідно проводити антибіотикотерапію. Найбільш ефективні: гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим.

Переломи кісток тазу – тяжке ушкодження скелета. Тяжкість травми обумовлена ​​великою втратою крові, що витікає з уламків кісток тазу та м'яких тканин, а також розвитком шоку, зумовленого больовим синдромом та крововтратою.

Переломи кісток тазу за даними сучасної травматології становлять 4-7% від загальної кількості переломів. Можуть супроводжуватися пошкодженнями внутрішніх органів, що ускладнюють стан хворого та становлять безпосередню небезпеку для його життя.

Анатомія

Таз– система з'єднаних між собою кісток, що розташовуються на підставі хребта. Таз є опорою для скелета, захищає розташовані в нижній частині живота внутрішні органи і служить сполучною ланкою між кістками нижніх кінцівок та тулуба.

Тазове кільце утворене трьома парними тазовими кістками (лобковою, здухвинною та сідничною) і розташованим позаду крижом. Три тазові кістки з кожного боку розділені між собою тонкими кістковими швами та нерухомі щодо один одного. Спереду лобкові кістки зчленовуються, утворюючи лобковий симфіз. Ззаду клубові кістки кріпляться до крижів за допомогою крижово-клубових зчленувань.

У зовнішньо-бічній ділянці всі три тазові кістки беруть участь в утворенні вертлужної западини (частини тазостегнового суглоба).

Можливий різний механізм травми, але, найчастіше переломи кісток тазу виникають внаслідок падіння з висоти, здавлення при автомобільних аваріях, обвалах будівель, нещасних випадках на виробництві (наприклад, у шахті) та наїздах на пішоходів. Вид перелому кісток таза залежить від багатьох факторів, у тому числі – від напрямку (бічний, переднезадній) та ступеня здавлення.

Класифікація

Виділяють чотири групи переломів кісток тазу:

• Стабільні (переломи кісток таза, що не супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). У цю групу входять ізольовані та крайові переломи кісток тазу.
• Нестабільні (переломи кісток тазу, що супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). Залежно від механізму травми можливе виникнення вертикально нестабільних та обертально нестабільних переломів. При вертикально нестабільних переломах кісток тазу цілісність тазового кільця, як правило, порушується у двох місцях: у задньому та передньому відділі. Уламки зміщуються у вертикальній площині. При обертально (ротаційно) нестабільних переломів усунення уламків відбувається у горизонтальній площині.
• Переломи дна або країв вертлюжної западини. Іноді супроводжуються вивихом стегна.
• Переломовивих кісток тазу. При цьому вигляді пошкоджень перелом кісток таза поєднується з вивихом у лонному або крижово-клубовому зчленуванні.

а – перелом кісток тазу без порушення цілісності тазового кільця; б - перелом із порушенням цілісності тазового кільця; в - схема складного переломовиху кісток тазу.

Супутні пошкодження

Переломи кісток тазу завжди супроводжуються втратою крові. При крайовихі ізольованихпереломи крововтрати відносно невеликі (200-500 мл). При нестабільних вертикальнихПереломи пацієнтів іноді втрачають 3 і більше літрів крові.

Важкіпереломи кісток тазу можуть супроводжуватися пошкодженням уретри та сечового міхура, рідше – прямої кишки та піхви. При цьому вміст внутрішніх органів потрапляє в порожнину малого тазу та викликає розвиток інфекційних ускладнень.

Зовнішньо добре помітна деформація ключиці, набряк в області перелому. При обережному обмацуванні зони перелому відзначається різка болючість. Зовнішня частина ключиці зазвичай зміщується донизу і вперед під вагою руки. Переломи ключиці можуть супроводжуватися пошкодженням судин і нервів (плечового сплетення). Перша допомога полягає у підвішуванні руки на косинку, або прибинтовування її до тулуба при згинанні до 90 градусів у ліктьовому суглобі. Хворого доставляють до найближчого лікувального закладу для проведення репозиції уламків.

Виникає зазвичай при падінні з висоти, здавленні грудної клітки, прямому ударі. Основним симптомом є різкі болі, що виникають при диханні, кашлі, зміні положення тіла. Хворий намагається не робити глибоких вдихів, тому дихання стає поверхневим.

Основною небезпекою є можливе пошкодження плеври та легені гострими краями кісткових уламків. У разі пошкодження легені у хворого може виникнути підшкірна емфізема, тобто. проникнення повітря у підшкірну клітковину. І тут помітно згладжування межреберных проміжків, схоже на набряк. Однак, на відміну від набряку, при обмацуванні місця ушкодження легко визначити що виникає під пальцями "хрумкання" (ніби лопаються дрібні бульбашки). Перша допомога полягає в адекватному знеболюванні потерпілого та накладенні тугої кругової пов'язки на грудну клітку. Якщо для накладання пов'язки не вистачить бинта – можна використовувати смуги тканини, рушник. Хворого транспортують до лікувального закладу в положенні сидячи або напівлежачи з піднятим головним кінцем.

Перелом кісток тазу

За кількістю супутніх ушкоджень внутрішніх органів та смертності переломи тазу поступаються лише перелому кісток черепа. Даний вид перелому може зустрічатися при попаданні потерпілого в завал під камнепад, при падінні з висоти, прямому сильному ударі.

Основною ознакою перелому тазу є дуже різкий біль за будь-якої спроби змінити положення тіла. Іноді під час огляду помітна зміна форми тазу. Різкі болі виникають і при натисканні на кістки тазу руками. Хворий зазвичай лежить у “положенні жаби”: на спині, з розведеними убік ногами, напівзігнутими в колінному та тазостегновому суглобах. У місці удару зазвичай визначається гематома. Слід враховувати, що переломи кісток тазу найчастіше супроводжуються ушкодженням внутрішніх органів: сечового міхура, прямої кишки, уретри та ін., що зовні виявляються виділенням крові з сечею або калом. Додаткову небезпеку створює можливий розвиток у хворого на травматичний шок. Пам'ятайте, що у всіх хворих з множинними ушкодженнями, які перебувають у несвідомому стані, слід підозрювати наявність перелому кісток тазу, якщо не доведено протилежне.

Погіршення стану хворого може статися стрімко, тому основним завданням туристської групи є якомога оперативніша евакуація потерпілого з маршруту та доставка його до найближчого лікувального закладу. Іммобілізацію у разі накласти неможливо. Потерпілого необхідно укласти на рівну, тверду поверхню і транспортувати в тому самому "положенні жаби", в якому він і знаходиться. Задля збереження цього положення під час перенесення під коліна хворого слід підкласти валик з одягу. Обов'язково провести знеболювання (кетарол, за наявності – промедол)!

Становище, у якому слід транспортувати потерпілого з переломом тазу

Види переломів

Переломи - порушення цілості кістки під впливом травмуючої сили, що перевищує еластичність кісткової тканини. Розрізняють травматичні переломи, що виникають зазвичай раптово під дією значної механічної сили на незмінену, нормальну кістку, і патологічні, що відбуваються у зміненій будь-яким патологічним процесом кістки при порівняно невеликій травмі або спонтанно.

Травматичні переломи

Всі травматичні переломи поділяють на закриті, при яких не порушена цілість шкіри або слизових оболонок, та відкриті, що супроводжуються їх ушкодженням. Головною відмінністю відкритих переломів від закритих є безпосереднє повідомлення області перелому кістки із зовнішнім середовищем, у результаті якого всі відкриті переломи первинно інфіковані (бактеріально забруднені).

Залежно від характеру зламу кістки розрізняють поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні, оскольчасті, подвійні, роздроблені, вбиті, компресійні та відривні переломи. В області епіфізів або епіметафізів спостерігається Т-і V-подібні переломи. Для губчастої кістки характерні переломи, що супроводжуються впровадженням одного кісткового уламку в інший, а також компресійні переломи, при яких відбувається руйнування, зминання кісткової тканини. При простому зламі утворюються два уламки - проксимальний і дистальний. Під впливом травмуючої сили можуть відокремитися два і більші фрагменти протягом кістки, у цих випадках виникають поліфокальні (подвійні, потрійні) або сегментарні переломи. Переломи з одним або декількома уламками називають оскольчастими. Якщо в результаті перелому кістка на значному протязі є масою дрібних і великих уламків, говорять про роздроблений перелом.

Переломи довгих трубчастих кісток по локалізації ділять на діафізарні, метафізарні та епіфізарні. Розрізняють також внутрішньосуглобові, навколосуглобові та позасуглобові переломи. Нерідко зустрічаються змішані типи, наприклад, методіафізарні або епіметафізарні переломи. Внутрішньосуглобові переломи можуть супроводжуватися усуненням суглобових поверхонь - вивихами або підвивихами. Подібні пошкодження називають переломовивихами. Найчастіше вони спостерігаються при травмах гомілковостопного, ліктьового, плечового та кульшового суглобів.

Залежно від місця застосування травмуючої сили розрізняють переломи, які виникають безпосередньо в зоні застосування травмуючої сили, наприклад, бамперні переломи гомілки при наїзді. легкового автомобіляна пішохода, і далеко від місця застосування травмуючої сили, наприклад, гвинтоподібні переломи гомілки в результаті різкого повороту тулуба при фіксованій стопі.

Відкриті переломиможуть бути первинно-і вторинно-відкритими. При первинно-відкритому переломі травмуюча сила діє безпосередньо на область пошкодження, травмуючи шкіру, м'які тканини та кістки. У подібних випадках виникають відкриті переломи нерідко з великою шкірною раною, великою зоною ушкодження м'яких тканин та оскольчатим переломом кістки. При вторинно-відкритому переломі рана м'яких тканин та шкіри виникає в результаті проколу гострим уламком кістки зсередини, що супроводжується утворенням шкірної рани та зони ушкодження м'яких тканин менших розмірів.

Патологічні переломи

Патологічні переломи, як правило, виникають під впливом невеликої травми або відбуваються спонтанно в кістки, ураженій будь-яким патологічним процесом найчастіше деструктивного характеру (при доброякісних та злоякісних пухлинах або метастазах у кістці). Патологічні переломи спостерігаються також при нейрогенних дистрофічних процесах, наприклад, при сирингомієлії, спинній сухотці. Підвищена ламкість кісток відзначається при хворобі Педжета, гіперпаратиреоїдної остеодистрофії, недосконалому остеогенезі та інших системних захворюваннях скелета. Рідше патологічні переломи виникають при запальних захворюванняхкістки: остеомієліт, туберкульоз та ін.” (ММЕ)

Поставити діагноз "перелом" дозволяє наявність певних критеріїв. Перелом є діагнозом, який виставляється клінічно та лише підтверджується рентгенологічно.

Відносні ознаки перелому

Біль- посилюється у місці перелому при імітації осьового навантаження. Наприклад, при постукуванні по п'яті різко посилиться біль при переломі гомілки.

Набряк- виникає у сфері ушкодження, зазвичай, не відразу. Несе відносно мало діагностичної інформації.

Гематома- утворюється в області перелому (частіше не відразу). Пульсуюча гематома свідчить про інтенсивну кровотечу, що триває.

Порушення функції ушкодженої кінцівки - мається на увазі неможливість навантаження на ушкоджену частину тіла та значне обмеження рухливості.

Абсолютні ознаки перелому

Неприродне становище кінцівки.

Патологічна рухливість (при неповних переломах визначається який завжди) - кінцівка рухлива там, де немає суглоба.

Кріпітація (своєрідний хрускіт) – відчувається під рукою у місці перелому, іноді чутна вухом. Добре чутно при натисканні фонендоскопом на місце пошкодження.

Кісткові уламки - при відкритому зламі вони можуть бути видні в рані.

Рис. 12.1. Іммобілізація за допомогою підручних засобів: а б – при переломі хребта; в, г - іммобілізація стегна; д - передпліччя; е – ключиці; ж – гомілки.

Транспортування постраждалих

Найважливішим завданням першої допомоги є організація швидкого, безпечного, щадного транспортування (доставки) хворого або потерпілого до лікувального закладу. Заподіяння болю під час транспортування сприяє погіршенню стану потерпілого, розвитку шоку. Вибір способу транспортування залежить від стану потерпілого, характеру травми або захворювання і можливостей, які має у своєму розпорядженні надає першу допомогу. Неприпустимі перенесення і транспортування без іммобілізації постраждалих, особливо з переломами, навіть у коротку відстань, т.к. це може призвести до збільшення зміщення кісткових уламків, пошкодження нервів і судин, розташованих поруч із рухомими уламками кістки. При великих ранах м'яких тканин, а також при відкритих переломах, іммобілізація пошкодженої частини тіла перешкоджає швидкому поширенню інфекції, при важких опіках (особливо кінцівок) сприяє менш тяжкому їх течії надалі. Транспортна іммобілізація займає одне з провідних місць у профілактиці такого серйозного ускладнення тяжких ушкоджень, як травматичний шок.

На місці події найчастіше доводиться користуватися для іммобілізації підручними засобами (наприклад, дошками, гілками, палицями, лижами), до яких фіксують (прибинтовують, зміцнюють бинтами, ременями тощо) пошкоджену частину тіла. Іноді, якщо немає підручних засобів, можна забезпечити достатнє знерухомлення, притягнувши пошкоджену руку до тулуба, підвісивши її на косинці, а при травмі ноги, прибинтувавши одну ногу до іншої (рис. 12.1.).

Основним способом іммобілізації пошкодженої кінцівки на період транспортування потерпілого до лікувального закладу є шинування. Існує безліч різних стандартних транспортних шин, які зазвичай накладають медичні працівникинаприклад служби швидкої допомоги. Однак у більшості випадків при травмах доводиться користуватися так званими імпровізованими шинами, які виготовляються із підручних матеріалів.
Дуже важливо провести транспортну іммобілізацію якомога раніше. Шину накладають поверх одягу. Бажано обернути її ватою або якоюсь м'якою тканиною, особливо в області кісткових виступів (лодочки, виростки тощо), де тиск, що чиниться шиною, може зумовити виникнення потертості і пролежня.

За наявності рани, наприклад, у випадках відкритого перелому кінцівки, одяг краще розрізати (можна по швах, але таким чином, щоб вся рана стала добре доступною). Потім на рану накладають стерильну пов'язку і лише після цього здійснюють іммобілізацію (ремені, що фіксують шину, або бинти не повинні сильно тиснути на ранову поверхню).

При сильній кровотечі з рани, коли є необхідність застосування джгута кровоспинного, його накладають до шинування і не прикривають пов'язкою. Не слід окремими турами бинта (чи його замінника) сильно перетягувати кінцівку для “кращої” фіксації шини, т.к. це може спричинити порушення кровообігу або пошкодження нервів. Якщо після накладання транспортної шини помічено, що все ж таки відбулася перетяжка, її необхідно розсікти або замінити, наклавши шину знову. У зимовий час або в холодну погоду, особливо при тривалому транспортуванні, після шинування пошкоджену частину тіла тепло укутують.

При накладенні імпровізованих шин необхідно пам'ятати, що повинні бути фіксовані не менше двох суглобів, розташованих вище та нижче за пошкоджену ділянку тіла. При поганому приляганні або недостатній фіксації шини вона не фіксує пошкоджене місце, сповзає і може спричинити додаткову травматизацію.

За відсутності будь-якого транспорту слід здійснити перенесення потерпілого до лікувального закладу на ношах, у т. ч. імпровізованих (рис. 12.2). Першу допомогу доводиться надавати і в таких умовах, коли немає жодних підручних засобів або немає часу для виготовлення імпровізованих нош. У таких випадках хворого необхідно перенести на руках. Першу допомогу доводиться надавати і в таких умовах, коли немає жодних підручних засобів або немає часу для виготовлення імпровізованих нош. У таких випадках хворого необхідно перенести на руках. Одна людина може нести хворого на руках, спині, плечі (рис. 12.3). Перенесення способом "на руках попереду" і "на плечі" застосовують у випадках, якщо потерпілий дуже слабкий або непритомний. Якщо хворий може триматися, то зручніше переносити його способом “на спині”. Ці способи вимагають великої фізичної сили та застосовуються при перенесенні на невеликі відстані. На руках значно легше переносити вдвох. Постраждалого, який перебуває у несвідомому стані, найбільш зручно переносити способом “друг за одним” (рис. 12.4. а).

Рис. 12.2. Ноші а – медичні; б, в - імпровізовані.

Якщо хворий у свідомості може самостійно триматися, то легше переносити його на “замку” з 3 або 4 рук (рис. 12.4. б, в). Значно полегшує перенесення на руках чи ношах носилкова лямка.
У ряді випадків хворий може подолати коротку відстань самостійно за допомогою супроводжуючого, який закидає собі на шию руку потерпілого та утримує її однією рукою, а іншою охоплює хворого за талію або груди.
Постраждалий вільною рукою може спиратися на ціпок. При неможливості самостійного пересування потерпілого та відсутності помічників можливе транспортування волоком на імпровізованій волокуші – на брезенті, плащ-наметі.

Таким чином, у найрізноманітніших умовах надає першу допомогу може організувати тим чи іншим способом транспортування потерпілого. Провідну роль при виборі засобів транспортування та положення, в якому хворий перевозитиметься чи переноситиметься, відіграють вигляд і локалізація травми або характер захворювання. Для запобігання ускладненням під час транспортування потерпілого слід перевозити у певному положенні відповідно до виду травми.

Рис. 12.3. Перенесення постраждалого одним носієм: а – на руках; б – на спині; в – на плечі.

Дуже часто правильно створене становище рятує життя пораненого і, як правило, сприяє якнайшвидшому його одужанню. Транспортують поранених у положенні лежачи на спині, на спині з зігнутими колінами, на спині з опущеною головою і піднятими нижніми кінцівками, на животі, на боці. У положенні лежачи на спині транспортують постраждалих із пораненнями голови, пошкодженнями черепа та головного мозку, хребта та спинного мозку, переломами кісток тазу та нижніх кінцівок. У цьому ж положенні необхідно транспортувати всіх хворих, у яких травма супроводжується розвитком шоку, значною крововтратою або несвідомим станом, навіть короткочасним, хворих на гострі хірургічні захворювання (апендицит, ущемлена грижа, прободна виразка тощо) та пошкодженнями органів черевної смуг.

Рис. 12.4. Перенесення постраждалого двома носіями: а - спосіб "друг за одним"; б - "замок" з трьох рук; в – “замок” із чотирьох рук.

Постраждалих та хворих, які перебувають у несвідомому стані, транспортують у положенні лежачи на животі, з підкладеними під лоб та груди валиками. Таке положення необхідне запобігання асфіксії. Значну частину хворих можна транспортувати у положенні сидячи або напівсидячи. Необхідно також стежити за правильним положенням нош при підйомі та спуску сходами (рис. 12.5.).

Рис. 12.5. Правильне положення нош при підйомі (а) та спуску (б).

При транспортуванні в холодну пору року треба вжити заходів для запобігання охолодженню потерпілого, т.к. охолодження майже при всіх видах травми, нещасних випадках та раптових захворюваннях різко погіршує стан та сприяє розвитку ускладнень. Особливої ​​уваги в цьому відношенні вимагають поранені з накладеними джгутами, що постраждали, постраждалі, що знаходяться в несвідомому стані і в стані шоку, з відмороженнями.

У період транспортування необхідно проводити постійне спостереження за хворим, стежити за диханням, пульсом, зробити все, щоб при блюванні не відбулася аспірація блювотних мас у дихальні шляхи.

Дуже важливо, щоб той, хто надає першу допомогу своєю поведінкою, діями, розмовами максимально щадив психіку хворого, зміцнював у ньому впевненість у благополучному результаті захворювання.

Використовувана література:

• Навчальний посібник «Перша медична допомога у надзвичайних ситуаціях» В.В. Шаховець, А.В. Виноградів;
• Є.Г. Мачулін «Організація надання медичної допомоги постраждалим із травмами».

При закритих переломаху деяких випадках розвивається некроз шкіри внаслідок прямої травми або тиску уламків кістки зсередини. В результаті закритий перелом може перетворитися через кілька днів на відкритий і називається вторинно-відкритим.

Скупчення гематомиу субфасціальному просторі при закритих переломах кісток часто викликає розвиток субфасціального гіпертензійного синдрому з розладом кровообігу та іннервації дистальних відділів кінцівки через стиснення судинно-нервового пучка.

Субфасціальний гіпертензійний синдром, здавлення або пошкодження магістральної судини уламком кістки можуть призвести до розвитку гангрени кінцівки, тромбозів венозних та артеріальних судин, недостатності кровопостачання кінцівки, фолькманнівської контрактури, а при пошкодженні нервів до паралічів, парезів. При закритих переломах рідко виникає нагноєння гематоми.

При відкритих переломахНайчастішими ускладненнями є поверхневе або глибоке нагноєння рани, остеомієліт, значно рідше розвивається анаеробна інфекція.

У постраждалих із множинними, поєднаними пошкодженнями та відкритими переломами, поряд із шоком можлива жирова емболія.

При переломах, що супроводжуються тривалим роздавлюванням кінцівки, може спостерігатися синдром тривалого здавлення при поєднаному пошкодженні магістральних судин – анемія.

До пізніх ускладненьперелому відносять неправильне зрощення уламків, уповільнене зрощення, незрощені переломи та хибні суглоби. При навколо- та внутрішньосуглобових переломах найчастішими ускладненнями є утворення гетеротопічних параартикулярних осифікатів, посттравматичний деформуючий артроз, контрактури, посттравматичний набряк.

Вивихи.Під впливом гострої або хронічної інфекції (остеоміеліт, туберкульоз) може наступити руйнація однієї або обох суглобових поверхонь, внаслідок чого суглобова головка зміщується по відношенню до суглобової западини, розвивається підвивих, а іноді повний вивих. Розвиток пухлини в головці кістки або в суглобовій западині також порушує нормальне співвідношення суглобових поверхонь: збільшена голівка не може поміщатися в суглобовій западині і поступово виходить із неї. Розтягнення зв'язок суглоба при водянці його або після травми веде до порушення нормального положення суглобових кінців кістки, і при незначному впливі зовнішньої сили суглобові поверхні можуть легко зміщуватися. Порушення м'язового апарату суглоба (паралічі та атрофія м'язів) також може сприяти розвитку патологічних вивихів; вивихи або підвивихи можуть статися і внаслідок паралічу однієї групи м'язів за збереження нормальної сили антагоністів.

Регенерація кісткової тканини. Види кісткової мозолі. Орієнтовні терміни консолідації.

При загоєнні кісткової рани умовно виділяють 4 послідовні стадії репаративного остеогенезу:

I стадія – початок проліферації клітинних елементів під впливом продуктів некрозу ушкоджених клітин та тканин.

ІІ стадія – освіта та диференціювання тканинних структур.

III стадія – утворення кісткової структури.

IV стадія – перебудова первинного регенерату.

Розрізняють такі види кісткової мозолі:

Періостальна (зовнішня) мозоль утворюється головним чином за рахунок окістя;

Ендостальна (внутрішня) мозоль формується з боку ендосту;

Інтермедіарна мозоль заповнює щілину на стику компактного шару кісткових уламків.

Всі види мозолі розвиваються у кожного уламку, з'єднуючись між собою, утворюють загальну «муфту» мозолі, що скріплює уламки.

Якщо уламки правильно і надійно фіксовані, то зрощення відбувається переважно за рахунок інтермедіарної мозолі.

Періостальна та ендостальна мозоль – тимчасові утворення, що не свідчать про зрощення уламків. Наявність нерухомості між уламками призводить до постійної травматизації регенерату та порушення у ньому мікроциркуляції крові. Це уповільнює регенерацію кістки. У таких умовах у регенераті переважає розвиток хрящової тканини.

Періостальна мозоль характеризує нестабільну фіксацію уламків, а її розміри відбивають ступінь цієї нестабільності. Губчаста кістка завжди зростається за рахунок ендостальної.

Перші ознаки мозолі на рентгенограмах у вигляді ніжних хмароподібних вогнищ

звапніння з'являються у дорослих на 3-4 тижні, а у дітей - на 7-10 день після перелому. Лінія перелому зникає за 4-8 місяців. Протягом першого року кісткова мозоль моделюється, рентгенологічна балкова структура кістки з'являється через 1,5-2 роки.

12098 0

Одним із ускладнень закритого перелому є крововтрата. Кровотеча із зламаної кістки триває до 3-5 діб. Багато хірургів чомусь кровотеча і крововтрата пов'язують тільки з пошкодженням магістральної судини та зовнішньою кровотечею або кровотечею в порожнину.

Кровотеча завжди буває при закритому переломі. Згідно з дослідженнями Clark (1951), В. Ф. Пожарисського (1972), крововтрата при переломі заднього півкільця тазу може досягати 2-3 л, переднього півкільця таза - 0,8 л, стегнової кістки - 0,5-2,5 л, гомілки - 0,5-1,0 л. Особливо небезпечна кровотеча у хворих похилого та старечого віку при переломах здухвинних кісток і крижів, підвертельних і чрезвертельних переломах стегнової кістки, високих переломах великогомілкової кістки. У хворих з множинними переломами крововтрата може становити 2-3 л і більше.

Жирова емболія – рідкісне, але тяжке ускладнення переломів. Вона найчастіше буває у тих постраждалих, у яких не було діагностовано шок і тому не проводилася протишокова терапія. Вважають, що жирова емболія розвивається через порушення тканинного кровообігу при шоці. Патологічне депонування крові в капілярах, ацидоз внаслідок гіпоксії, порушення хімізму крові є ланками патогенетичного ланцюга. У клініці найчастіше спостерігається змішана форма емболії - і мозкова, і легенева.

Клінічно жирова емболія проявляється раптовим погіршенням стану хворого («світлий проміжок» від кількох годин до 2 днів). Перший симптом - зміна свідомості потерпілого внаслідок наростаючої гіпоксії головного мозку до втрати свідомості. Важливими ознаками жирової емболії є почастішання дихання, ціаноз шкіри та слизових оболонок (гіпоксія!), Підвищення температури тіла до 39 ° С і вище (очевидно, центрального генезу). Є розсіяні симптоми ураження кори головного мозку, підкіркових утворень та стовбура: згладженість носогубної складки, відхилення язика, розлад ковтання, менінгеальні симптоми. На рентгенограмах легень відзначаються симптоми набряку – картина «снігової хуртовини».

Дуже важливо диференціювати жирову емболію від внутрішньочерепної гематоми, що наростає, так як і в тому, і в іншому випадку є «світлий проміжок». При гематомі чіткіше виражені осередкові симптоми ураження однієї півкулі, менш виражені симптоми ураження підкіркових областей та стовбура мозку. Для гематоми характерна і брадикардія, немає такої задишки та гіпоксії, як при емболії. Допомагають спеціальні методи дослідження: картина «снігової хуртовини» на рентгенограмах легень, усунення серединних структур мозку на ехоенцефалограмах при гематомі, підвищення тиску цереброспінальної рідини та кров у цереброспінальній рідині при гематомі. Велике значення має вивчення очного дна: може бути видно краплі жиру в капілярах очного дна при емболії; розширення вен та згладженість контурів зорового нерва при гематомі.

Поряд із загальними ускладненнями закритих переломів можуть бути і місцеві ускладнення. До них насамперед слід віднести внутрішній пролежень, який часто буває при повному зміщенні уламків великогомілкової кістки. Внутрішній пролежень значно ускладнює використання багатьох методів лікування.